Formularz zgłoszeniowy

Seminarium ratunkowe
proszę wybrać termin *
Imię *
Nazwisko *
adres e-mail *
telefon *
telefon 2
PESEL *
płeć * kobieta    mężczyzna   
miejscowość urodzenia *
województwo urodzenia *

adres zameldowania
ulica *
nr domu *      nr lokalu  
kod pocztowy *
miejscowość *

adres do korespondencji *
adres korespondencyjny taki sam, jak zameldowania
ulica
nr domu      nr lokalu  
kod pocztowy
miejscowość

rachunek/uwagi

proszę zaznaczyć, jeśli ma być wystawiony rachunek
uwagi (np. dane do rachunku)

Przesyłając ten formularz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 133, poz. 883) przez OCNPPIB z siedzibą w Krakowie, w celach ewidencyjnych szkolenia.

Oświadczam również, że podane dane są zgodne z prawdą.


 
 * oznacza pole obowiązkowe